Kontaktinformasjon

§ 3-3 meldinger

Alle Helseforetak har i henhold til Lov om Spesialisthelsetjeneste § 3-3 plikt til å melde hendelser som førte eller kunne ført til betydelig personskade. Åpenhet om uønskede hendelser er en forutsetning for å kunne vurdere den totale kvaliteten på pasientbehandlingen.

Uønskede hendelser registreres i sykehusets avvikssystem og behandles internt i linjen. Hensikten utover meldeplikten er å bevisstgjøre den enkelte medarbeider på risiko og å utvikle en kultur hvor forebygging og tiltak til forbedring er i fokus.

Hendelser som fikk eller kunne fått alvorlige konsekvenser for pasient - såkalte

§ 3-3-meldinger - sendes elektronisk til Meldeordningen i Helsedirektoratet. Meldte hendelser inngår der i analyser for å avdekke risiko, årsaker og læringsbehov på nasjonalt nivå.

I tillegg skal hendelser som fører til død eller betydelig skade hvor utfallet er særlig uventet meldes undersøkelsesenheten i Statens Helsetilsyn (Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-3a).

Skadeutvalget er et underutvalg under kvalitets- og pasientskadeutvalget med representasjon fra sykehusledelse og klinikker (fagdirektør og klinikksjefer, i rullering). Oppgaven er å behandle de alvorligste hendelsene og hendelser av prinsipiell betydning, samt å utøve kontroll og veiledning knyttet til meldinger internt og eksternt. Hovedmålet er at uønskede hendelser skal brukes som grunnlag for arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

De hendelsene som meldes Skadeutvalget, er varierte og kommer fra hele sykehuset. Det er relativt flere fra psykisk helsevern; meldingene herfra omfatter også selvskading og suicid.

I alle klinikker er det etablert rutiner der alvorlige hendelser tas opp i leder- og personalmøter – nettopp for å sikre læringsverdien, også på tvers av enheter/klinikker.

I sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg gjennomgås saker fra skadeutvalget med særlig vekt på læringsaspektet.

Hva sier tallene?

Her vises tall for de siste årene i tabelloppsett – som samletall for hele sykehuset. For inneværende år vises også tertialtall (fire måneder samlet).

Enkelthendelser

Fra siste tertial har vi hentet fram noen enkelthendelser som kan ha særlig læringsverdi internt og eksternt. Omtalen er forenklet og skrevet om slik at den konkrete hendelsen eller pasienter / personer involvert ikke skal kunne gjenkjennes.

Søkeord: § 3-3 meldinger, uønskede hendelser, avvik